__   Organismes de 1 à 100 membres	=	150 $ / an
__   Organismes de 101 membres et plus	=	250 $ / an
__   Individu	=	35 $ / an

Montant :__________________

Reçus d'impôt pour les dons supérieurs à 10$

Nom de la personne ou de l'organisation

_____________________________________________________________

Pour une organisation : nom de la personne responsable

_____________________________________Fonction__________________

Nombre de membres__________Affiliation______________________________

Adresse (personne ou organisation)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Tél. (travail) : (     )_____________(résidence) : (     )______________

Téléc.(travail) : (     )____________(résidence) : (     )______________

Courriel :___________________________________

___________________________________________   Date : _____________

Signature   

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